méhnyaktükrözés a méhnyak szöveteinek vizsgálata fehér fénnyel és nagyítással – az utóbbi a részletek jobb felismeréséhez szükséges. Hans Hinselman vezette be a klinikai gyakorlatba 1925-ben a rákelőző állapotok és a korai, klinikailag még nem felismerhető, vagy bizonytalanul megállapítható méhnyakrákok felfedezésére. A gyakorlatban a méhnyaktükrözés a méhnyak, a hüvely és a szeméremtest vizsgálatát foglalja magában, elviekben azonban a méhnyaktükrözéshez alkalmazott nagyító rendszer a nyálkahártyák és a bőr elváltozásainak vizsgálatára, a testnek a nagyítórendszer számára hozzáférhető bármelyik részén alkalmazható.

méhnyaktükrözés menete a szeméremtest és környéke, a hüvely és a méhnyak vizsgálatát foglalja magában. A szeméremtestet szabad szemmel nézzük meg, az épnek látszó szeméremtesten tükrözéssel (szeméremtest-tükrözés) sem látunk többet. Ám, ha van látható elváltozás, azt feltétlenül.

A hüvelytükör bevezetése előtt ujjunkkal nyúljunk a hüvelybe, tapintsuk meg a hüvelyfalat, hogy ép-e, tájékozódjunk a hüvely tágasságáról, és keressük meg a méhnyakat/méhszájat; fent vagy lent helyezkedik-e el, nem húzódik-e valamelyik oldalra, mozgatható-e, milyen nagy stb. Ez nagyon sokat segít, jóllehet egyesek számára feleslegesnek tűnhet. A hüvelytükör bevezetése kellemetlen, még sokkal rosszabb a méhnyak keresése a tükörrel: gyakorta kell a hüvelykacsát nyitni-zárni, ez óhatatlanul feszít, és nagyon fájdalmas is lehet; különösen a Douglas-üreg feszítése rossz. A hüvelytükrös kereséskor a méhnyak sérülhet, s vérzés keletkezhet, amely zavarhatja a vizsgálatot. Ha a vizsgálat gyötrelmes, az asszony feszíteni fog, s ez még inkább nehezíti a helyzetet, továbbá félni fog a vizsgálattól, a következőre szorongva jön, vagy el is marad. Ha kitapintjuk a méhszájat, a hüvelytükröt célzottan és könnyebben vezethetjük be, egyszeri és visszafogott kinyitása elegendő; kellemetlenséget alig okozunk, a sérülés veszélye is jóval kisebb. Ráadásul biztosabban választhatjuk meg, hogy a vizsgálathoz milyen nagyságú kacsát alkalmazzunk. A hüvelytükröt mindig összezárva vezetjük be a hüvelybe.

A hüvely mélyén, hátul elhelyezkedő méhszáj többnyire csak körülményesen hozható a látótér síkjába, többnyire csak akkor, ha az asszony a szeméremnyílást (fenekét) felfelé emeli. Nincs szükség az altest megemelése, csupán felfelé fordítására, ez ugyan körülményes lehet, de megoldható. Kifejlesztettek különleges vizsgálóasztalokat a hüvelytükrözéshez a betegek kényelmének érdekében, és ezek valószínűleg kényelmesek is, ám a vizsgálat ezek nélkül, a szokásos vizsgálóasztalon is tökéletesen elvégezhető.

A látótérbe hozott méhszájat először szabad szemmel nézzük meg. Figyeljük meg a méhszáj tágasságát (szabályos, szűk, berepedt), a nyák küllemét, a nyakcsatorna-váladékot, és hogy nincsen-e gyulladás (függöly stb.), fejlődési rendellenesség (pl. dietil-stilbösztrol-hatás), vaskos fehér folt (leukoplakia) vagy egyértelmű rákos elváltozás. Ha egyértelmű rákos elváltozást nem látható, száraz vattatamponnal a nyákot, a váladékot a méhnyakról letöröljük, jóllehet a nyák teljes eltávolítása nem mindig lehetséges. Ha kenetet akarunk készíteni, vagy mintát venni HPV, chlamydia stb. meghatározására, azt a kolposzkópiai vizsgálat előtt kell megtenni. Egyértelmű rák esetében a tükrözésre nincsen szükség, csupán kis szövetmintát (biopszia) vegyünk. Ennek ellenére a rákszövet tanulmányozása tükrözéssel nagyon is ajánlott: nem mindennapi hám- és éreltérések láthatók; ezek ismerete, felismerése a későbbiekben nagyon hasznos lehet.

A méhnyaktükrözés szokásosan az →ecetsavvizsgálattal kezdődik, ámbár valamilyen, már szabad szemmel is észrevehető, gyanús elváltozást célszerű az ecetsavas bekenés előtt, szabad szemmel is alaposan megnézni. Sokan első lépésként →élettani sóoldattal kenik be a méhszájat az erek szerkezetének pontosabb tanulmányozásához. Elvi előnyei ellenére az élettani sóoldat alkalmazása a hazai gyakorlatban nem terjedt el, kivételesen lehet jelentősége.

Az ecetsavvizsgálat a méhnyak vizsgálatának a legfontosabb része; a szövethatárok (laphám, hengerhám, átmeneti hám és szövetmintázatok ezzel ismerhetők fel. (→ecetsavvizsgálat)

A tankönyvek szerint a jódfestés a kolposzkópiai vizsgálat szerves része, mindig az ecetsavas ecsetelést követően végezzük. A gyakorlatban azonban a méhnyak vizsgálatánál legtöbbször nem szükséges: alkalmazásával nem tudunk meg többet, mint amennyit az ecetsavvizsgálattal megállapíthattunk. Gyakorlatomban a méhszájat csak kivételesen jódozzuk; halványfehér, bizonytalanul megítélhető elváltozásoknál segíthet. (→jódnegativitás)

A hüvelyfali elváltozások felfedezésére viszont nagyon bevált, mindenekelőtt a méheltávolítását követő ellenőrzéseknél, a hüvelyboltozat vizsgálatára alkalmazható. Ha a hüvelyfal a jódoldattal a kórnak megfelelően (ivarérett nőknél sötétbarnára, idősebbeknél halványabban) festődik, a hüvelyfal épnek tartható, a sejtkenet vétele sem szükséges, még a méhtestrákos betegek követésénél sem.

A méhszáj vizsgálata után a hüvelykacsát ne húzzuk ki gyorsan, hanem mindig lassan, „lépegetve”, miközben a méhnyaktükörrel nézzük az egymás után láthatóvá váló mellső, hátsó, oldalsó hüvelyfali részeket. A kacsa nyílását kifelé haladva mindig szűkítjük – a bemeneten már zárva húzzuk át –, különben fájdalmat okozunk. Ha a méhnyak elváltozása a hüvelyboltozatra is ráterjed, vagy a hüvelyfalon valamilyen elváltozást gyanítunk, célzott vizsgálatot végzünk. Ugyancsak lényeges a hüvelynek a szokásosnál alaposabb vizsgálata olyan LSIL–HSIL keneteknél, amelyeket a méhnyakon látottak nem magyaráznak, illetőleg olyan változókori vérzészavaroknál, amikor a vérzés méhtesti eredete nem állapítható meg kétségtelenül.

A hüvelyfal vizsgálatát a vaskos hüvelyfali redők és a hüvelyváladék, valamint a hüvelytampon, a hüvelygyűrű vagy a hüvelyi fogamzásgátlók is nehezíthetik. A hüvelyben lévő elváltozást is szokásosan ecetsavval vizsgáljuk, és a fentiekben leírtakra figyelünk. Ha a feltárás nehéz, a méhnyakfeltáró vagy a hüvelykacsa forgatása, ki-be csukása segíthet. Az utóbbi a redőket is simíthatja.

méhnyaktükrözés szövettani alapja A fehér fény a szövetekben, a szövethatárokon különböző mértékben elnyelődik, illetőleg visszaverődik. A fényelnyelés-visszaverődés mértéke a szövetek szerkezetétől függ: ez teszi lehetővé, hogy a méhnyaktükrözéssel látottak alapján a vizsgált szövetek szerkezetére következtessünk.

A hámszövet szűrőként viselkedik, rajta a bemenő és a visszaverődő fény is keresztülhalad. A hám maga színtelen. Az alapszövet (stroma) az erek miatt vörös, ez verődik vissza a hámon keresztül. Ha a hám a visszaverődő fényt teljesen átengedi, a látott kép vörös lesz. Ha a hám visszaverődése elenyésző, az élénkvörös szín megmarad, de ha a fényt visszatükrözi, az élénkvörös szín halványul a fényvisszaverődés mértékével egyenes arányban. A visszaverődés függ a hámszövet vastagságától: A vékony hámon a fény rendszerint áthalad, a vastag hám valamelyest szűri. Az egysoros hengerhám teljesen átengedi a fényt, a mirigyhám ezért élénkvörös. Sok nagymagú, kóros sejtet tartalmazó (nagy mag–plazma arány) vékony hám a fényt sokkal inkább átengedi, mint az ugyanilyen összetételű vastag hám.

A hámszövetben a fény leginkább a sejtmagokról (magfehérjék) sugárzódik vissza. A fény visszatükrözése a plazmadús hámsejtekről (érett laphámsejtek, mirigyhámsejtek) lényegtelen, a nagymagúakról azonban már jelentősebb. Minél nagyobb a hámszövetben a mag–plazma arány, annál kifejezettebb a fényvisszasugárzás. A fény elnyelésében-visszaverődésben azonban más, 0,2 μm-nél kisebb, sejten belüli és a sejtek közötti elemek is részt vesznek. A meghatározó mégis az, hogy a sejtmagok együttes térfogata a hámszövet egészének hány százaléka.

Befolyásolja még a fényvisszaverődést az erek helyzete: Az erek szokásosan a hám alatt helyezkednek el, kolposzkóppal külön nem látszanak, csupán a róluk visszaverődő fényt észleljük. Ha a kötőszöveti alapállományban a vérellátás fokozódik (gyulladás), rendszerint a vörösesség is élénkebb. Ha az erek a hámba beterjednek, valamilyen érrajzolat formájában megmutatkozhatnak (pontozottság, mozaikosság), méghozzá minél közelebb kerülnek a felszínhez, és minél nagyobbak, annál inkább. A szabálytalanná vált erek (atípusos erek) szintén láthatók.

Befolyásolhatja még a fényvisszaverődést a hámalatti kötőszövet állapota: A kötőszöveti állomány önmagában általában nem befolyásolja, inkább csak akkor változtat a visszaverődésen, ha benne fehéredést vagy szürkés, sárgás elszíneződést okozó gyulladásos folyamatok zajlanak. Illetőleg akkor, ha a kötőszövet felszaporodik, vagy éppen megkevesbedik a ráksejtek, esetleg más ritka betegségek hatására. Ez utóbbi esetekben a szöveti szerkezet lényegesen átalakulhat.

pontozottság, mozaikosság (méhnyaktükrözési érmintázatok) vascular pattern fokozott érképződés következménye, a fokozott sejtosztódáskor (rákelőző állapot, rák, átalakuló hám) az érképző anyagok nagyfokú elválasztása miatt jön létre. A gyorsan osztódó sejtek ugyanis óhatatlanul érképzést serkentő molekulákat termelnek, mivel csak új erek képződésével biztosíthatják a vérellátásukat. Ezek hatására a hajszálerek (kapillárisok) a hám felszínéig, sőt egy kicsit azon túl is növekedhetnek. Az ilyen, azaz a hámba függőlegesen nőtt hajszálérhurkok csúcsai a felszínen vörös pontok formájában láthatók; ezt nevezzük pontozottságnak

Ha a sejtszaporodás tovább folytatódik és az érképzők is folyamatosan termelődnek, az erek oldalirányban is növekednek és egymással összetalálkozva, összefolyva kisebb-nagyobb hámszigeteket (sejtfészkek) fognak körül. Így mozaikszerű rajzolatok képződnek; ezt nevezzük mozaikosságnak Az oldalirányú növekedés a függőleges növekedést követi, vagyis a mozaikosság szokásosan a pontozottság után jön létre.

A pontozottságnak, a mozaikosságnak két formáját (fokozatát) különítjük el: a finom és a durva pontozottságot, mozaikosságot (fine, illetőleg coarse punctation, mosaic). A finom pontozottság és mozaikosság kialakulhat az átalakuló hámban és enyhe rákelőző állapotokban, míg a durva a súlyos hámbeli eltérésekben.

▪ A finom pontozottság erei vékonyok, kötőszöveti sövényük keskeny, a hámbeli elváltozások enyhék. Az ábrán átmeneti hám látható a belenövő kötőszöveti sövényekben ágyazott erek átmetszeteivel (nyilakkal jelölve). A felszínről nézve ezek látszanak pontozottságnak.

Méhnyaktükrözéssel:

- A finom pontozottságban az érpontok hozzávetőlegesen egyforma nagyságúak, kicsik, a hámfelszínen láthatók, megközelítőleg egymástól szabályos távolságban. Az erek közötti távolság (intercapillary distance) kicsi. Az ábra élettani sóoldattal ecsetelt méhszájat mutat, zöld szűrővel nézve. A pontocskák kicsik, nagyjából egyformák, és hozzávetőlegesen szabályos távolságban vannak. Az ecetsav a finom pontozottságot tompítja.

- A durva pontozottságban a pontok egymástól különböző távolságra vannak, és nagyságuk is eltérő a hajszálerek változó nagysága miatt. A pontok közötti távolság kifejezett. A hámfelszínen túlnövő ér a felszínből kiemelkedő, elterülő pontként látható.

▪ A finom mozaikosságban a sejtfészkek (mozaikok) kicsik, egyformák, az elválasztó erek is egyöntetűek, szűkek, szokásosan halványan látszanak. Ellentétben a durva mozaikossággal, amelyben az erek – miként az ábra mutatja – egymástól távol és különböző távolságra vannak, vagyis az erek közötti kóros hám szélessége eltérő. Rendre súlyos hámbeli rákosodásnál (CIN2/3) látható, jóval szembeötlőbb, mint amilyen az átalakuló hámban vagy enyhe CIN-ben jöhet létre. Minden bizonnyal akkor alakul ki, amikor a kóros hám a hámbemélyedéseket is kitölti (mirigybe terjedés); a hámfészkeket közrefogó kötőszöveti állományban növekvő erek hozzák létre. Az ábrán az ereket A jelöli. Az alaphártya (rövid nyilak mutatják) megtartott.

Tükrözési jellemzői a következők:

- Finom mozaikosságban a mozaikok kicsik és hasonló nagyságúak, az elválasztó erek is egyöntetűek, szűkek, szokásosan halványan látszanak. Az ábrán a mozaikosság halvány, csak sejthető és mindig ecetsav-pozitív.

- Durva mozaikosságban a mozaikok területei nagyok, alakjukban és nagyságukban is változók, felszínük kissé kiemelkedik. Az elválasztó erek tágak, de változók. A mozaikok a tág erek miatt élesen elkülönülnek. A mozaikok között és körül durva pontozottság is látszik. A hám a pontozottság és a mozaikosság minden formájánál ecetsavfehér, a durva elváltozásoknál a fehéredés jóval kifejezettebb, gyorsabban megjelenik és tovább megmarad.

Az érrajzolatok megjelenését az ecetsavvizsgálat is befolyásolja. Az ecetsav hatására ugyanis a sejtplazmából elvonódó víz miatt túlsúlyra jutott magok a kisebb hajszálereket összenyomják, ennek következtében finom érelváltozások az ecetsavvizsgálatnál eltűnhetnek, az érrajzolatok általában is tompulnak. Ez a hatás is átmeneti. Sokon ezért javasolják az ecetsavvizsgálat előtti élettani sóoldat alkalmazását.

átalakuló hám méhnyaktükrözési jellemzői Az átalakuló hám több fényt tükröz vissza, mint amennyit elnyel, ezért fehéres elszíneződésű, enyhén ecetsavfehér. Szokás a pelyhes (flocculent) és fehér vagy hófehér (snow white) jelzők használata is. A fehéres elszíneződés mértéke az átalakuló hám fejlődésének fokozata szerint változik, az átalakulás kezdetén a leghalványabb, néha alig észrevehető. A fehéresedés szokásosan lassan alakul ki, és rövid ideig tart; kifejezett ecetsavfehérség soha nem figyelhető meg. A kezdődő átalakulás jellegzetes pelyhes fehér ecetsavas elszíneződése a mirigyhámsejteken (nyilak).

Lugol-oldattal az átalakuló hámsejtek halványan, fakóbarnára festődnek, inkább csak barnásodnak. Ezt az elszíneződést gyakorlatilag jódnegatívként értékeljük. Gyakori a foltos hámfestődés, ennek oka az, hogy az egymás mellett lévő különböző érettségi fokot elért hám glikogéntartalma is eltér, a jódot nem egyformán veszi fel.

ecetsavoldat méhnyaktükrözéshez rendszerint hígított (3–5%-os) ecetsavoldat használunk ma is, noha nagyon sok hasonló savnak a különböző töménységű oldatát tanulmányozták, hogy van-e a hígított ecetsavnál megfelelőbb, de egyik sem terjedt el, jóllehet nem kizárt, hogy a jövőben lesz olyan, amellyel a háttér szöveti elváltozás pontosabban körvonalazható.

élettani sóoldat méhnyaktükrözéshez Az élettani sóoldat hatása a szövetekre pontosan nem ismert, biztosan nem számottevő, így az érrajzolatok (pontozottság, mozaikosság), a hajszálerek megjelenését sem módosítja. Ugyanakkor eltávolítja a nyákot, a szennyeződést, és a kép tisztább lesz. Az élettani sóoldattal benedvesített méhnyakon, 25-szörös nagyítás és zöld színszűrő alkalmazásával, az erek sokkal jobban vizsgálhatók, mint az ecetsav alkalmazását követően.

kolposzkópia →méhnyaktükrözés. A kolposzkópia görög eredetű szó, amely szó szerint a hüvely megtekintését jelenti, de sokkal inkább a méhnyak vizsgálatára alkalmazzuk.

mirigyhám méhnyaktükrözési jellemzői A mirigyhámsejtek alig verik vissza a fényt, így az érdús kötőszövet vörös színe szabadon látható, ennek következtében a mirigyhám élénkvörös színű. A mirigyhám kötőszöveti vázának egyenetlensége miatt a kolposzkópiai kép jellegzetesen szőlőfürtszerű: bolyhok és bemélyedések rajzolatát tükrözi. A vastag nyíl a tátongó méhszájat jelöli, azt veszi körül a hengerhám (H), amely rákúszik a méhnyak külső felszínére. A hengerhámot a szabályos laphám (L) övezi, köztük a határ (az eredeti laphám–hengerhám határ) éles (kis nyilak). A bolyhos (szőlőfürt alakú) szerkezetek helyenként feltüremlenek, úgynevezett türemléseket (rugae) képeznek; egészében a mirigyhám hepehupás rajzolatú.

többrétegű laphám méhnyaktükrözési jellemzői

▪ Az érett többrétegű laphám halvány vörös, egynemű, sima felszínű. A fényt egyöntetűen veri vissza. Az egész eseménytelen felszín. Jódos oldattal sötét barna, mivel bőségben vannak a köztes sejtek. Az ábra bal felső sarkán látható a szabályos érett többrétegű laphám (L-lel jelölve). Szembetűnően elválik a hámsérüléses területtől, amelynek hámborítéka jóformán nincs, a kötőszöveti alap látható.

▪ A sorvadt laphám sokkal több fényt ver vissza, hiszen benne viszonylag nagy a mag–plazma arány – jóllehet a sejtek száma jóval kisebb és a hámréteg lényegesen vékonyabb, mint az érett laphám. A színe lehet halványfehéres rózsaszín, ecetsav hatására fehéres. Az erek a vékony hám miatt néha áttűnnek, bevérzéseknek tűnő, elszórt, vörös pöttyök formájában láthatók, amelyek azonban a pontozottsággal nem tévesztendők, de nem is téveszthetők össze, arra ugyanis nem is hasonlítanak. Az ábrán nyilak mutatják. A sorvadt hámsejtek glikogénben szegények, következésképpen jóddal alig festődnek: a hámfelszín halványsárga, néha foltosan jódnegatív. Az ábra közepén a méhszáj. A jobb oldalon a társuló hüvelyfal látható.